Консултантска форма
Адрес
Държава
Afghanistan Aland Islands Albania Algeria American Samoa Andorra Angola Anguilla Antarctica Antigua and Barbuda Argentina Armenia Aruba Australia Austria Azerbaijan Bahamas Bahrain Bangladesh Barbados Belarus Belau Belgium Belize Benin Bermuda Bhutan Bolivia Bonaire, Saint Eustatius and Saba Bosnia and Herzegovina Botswana Bouvet Island Brazil British Indian Ocean Territory British Virgin Islands Brunei Bulgaria Burkina Faso Burundi Cambodia Cameroon Canada Cape Verde Cayman Islands Central African Republic Chad Chile China Christmas Island Cocos (Keeling) Islands Colombia Comoros Cook Islands Costa Rica Croatia Cuba Curaçao Cyprus Czech Republic Democratic Republic of the Congo (Kinshasa) Denmark Djibouti Dominica Dominican Republic Ecuador Egypt El Salvador Equatorial Guinea Eritrea Estonia Ethiopia Falkland Islands Faroe Islands Fiji Finland France French Guiana French Polynesia French Southern Territories Gabon Gambia Georgia Germany Ghana Gibraltar Greece Greenland Grenada Guadeloupe Guam Guatemala Guernsey Guinea Guinea-Bissau Guyana Haiti Heard Island and McDonald Islands Honduras Hong Kong Hungary Iceland India Indonesia Iran Iraq Ireland Isle of Man Israel Italy Ivory Coast Jamaica Japan Jersey Jordan Kazakhstan Kenya Kiribati Kosovo Kuwait Kyrgyzstan Laos Latvia Lebanon Lesotho Liberia Libya Liechtenstein Lithuania Luxembourg Macao S.A.R., China Macedonia Madagascar Malawi Malaysia Maldives Mali Malta Marshall Islands Martinique Mauritania Mauritius Mayotte Mexico Micronesia Moldova Monaco Mongolia Montenegro Montserrat Morocco Mozambique Myanmar Namibia Nauru Nepal Netherlands New Caledonia New Zealand Nicaragua Niger Nigeria Niue Norfolk Island North Korea Northern Mariana Islands Norway Oman Pakistan Palestinian Territory Panama Papua New Guinea Paraguay Peru Philippines Pitcairn Poland Portugal Puerto Rico Qatar Republic of the Congo (Brazzaville) Reunion Romania Russia Rwanda Saint Barthélemy Saint Helena Saint Kitts and Nevis Saint Lucia Saint Martin (Dutch part) Saint Martin (French part) Saint Pierre and Miquelon Saint Vincent and the Grenadines Samoa San Marino Sao Tome and Principe Saudi Arabia Senegal Serbia Seychelles Sierra Leone Singapore Slovakia Slovenia Solomon Islands Somalia South Africa South Georgia/Sandwich Islands South Korea South Sudan Spain Sri Lanka Sudan Suriname Svalbard and Jan Mayen Swaziland Sweden Switzerland Syria Taiwan Tajikistan Tanzania Thailand Timor-Leste Togo Tokelau Tonga Trinidad and Tobago Tunisia Turkey Turkmenistan Turks and Caicos Islands Tuvalu Uganda Ukraine United Arab Emirates United Kingdom (UK) United States (US) United States (US) Minor Outlying Islands United States (US) Virgin Islands Uruguay Uzbekistan Vanuatu Vatican Venezuela Vietnam Wallis and Futuna Western Sahara Yemen Zambia Zimbabwe
Какъв цвят са очите и косата Ви? Какво е състоянието на езика Ви? Какво телосложение имате, средно, слабо или с наднормено тегло? Как бихте се описали като човек? Как мислите, че другите хора Ви виждат? Опишете отношенията си с членовете на Вашето семейство.
Опишете със собствени думи симптомите, които изпитвате. От колко време имате проблем(и)? Опишете важни събития, които са се случили в живота Ви наскоро или отдавна. Как се отнасяте към тези събития сега? Опишете нещо странно или необичайно за настоящите Ви симптоми.
Емоционални и ментални симптоми
Когато наблюдавате емоционалните и психическите си състояния през деня, можете ли да опишете какво преобладава? Сънувате ли нощем? Ако да, какви са Вашите сънища и повтарят ли се? Кои бяха най-тъжните моменти в живота Ви? Как се справяте с тревогите, притесненията, проблемите? Коя или каква дейност внася спокойствие във Вашето душевно състояние и емоции? Плачете ли и често ли се случва? Какъв ефект има утехата върху Вас? Чувствате ли понякога ревност? Чувствате ли понякога уплаха или притеснение? Как е Вашата памет, разбиране и концентрация?
Обикновено температурата на тялото Ви е студена, средна или гореща? Има ли забележима температурна разлика или друго усещане, например в краката или ръцете или други части на тялото? Как са Вашите енергийни нива през деня, сутрин, обед и вечер? Как Ви влияят яките, коланите и тесните дрехи?
В кой сезон се чувствате най-добре и най-зле? Как се чувствате в студено / сухо / мокро време? Вятърът влияе ли Ви? Имате ли нещо против слънцето? Обичате ли бури и мълнии? Как реагирате на екстремни температури? В какъв климат бихте избрали да прекарате ваканциите си? Предпочитате планини, гори, море, горещ и сух или влажен климат? Държите ли прозорец отворен през нощта или през деня?
Интереси и хобита. Опишете всички интереси / хобита и как Ви карат да се чувствате. Как прекарвате свободното си време? Обичате ли да танцувате? Има ли някакви дейности или спортове, които правите често?
Как се чувствате преди / по време или след хранене? Какви храни силно харесвате и не харесвате?
Как е минало Вашето раждане? Опишете Вашата медицинска история в хронологичен ред, започвайки от първите си спомени. Избройте всички повтарящи се здравословни проблеми. Опишете медицинска история на семейството т.е. здравето на родителите и предците си, например.
Поставена ли е диагноза за Вашето състояние? Приемате ли други лекарства? Ако отговорът е „да“, моля дайте кратка информация. Други терапии и самопомощ. Какви други терапии провеждате или сте опитвали? Приемате ли някакви здравословни хранителни добавки? Какви видове дейност или практика използвате, за да подобрите здравето и жизнеността си?
Имате ли някакви менструални проблеми? Моля, опишете всички значими симптоми. Моля, опишете продължителността на цикъла, кръвотечението, миризмата и цвета. Опишете своите чувства или поведение преди, по време и след менструацията. Колко често имате цикъл, редовен ли е? Имали ли сте някога или имате ли проблеми в областта на Вашата репродуктивна система?
Пушите ли или пиете ли алкохол? Ако да, колко често? Приемате ли някакви лекарства без предписание? Имате ли някакви кожни проблеми или имали ли сте такива в миналото. Ако да, опишете ги и как са били лекувани. Моля, опишете всички други проблеми за която и да е част от тялото или функция. Как са Вашето зрение, слух и обоняние? Имате ли или някога имали ли сте проблеми със зъбите? Има ли нещо друго, което смятате, че е важно да бъде упоменато?
Изпрати